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_fachbericht

arbeit von berthold g. neitzel
  

Einleitung
  

Die Forschungsliteratur zu dieser neurotischen Störung ist eher unterrepräsentiert, was den Eindruck einer seltenen und unbekannten Krankheit noch verstärkt. Der Autor, motiviert durch eigene Erfahrungen mit dem Thema, möchte diesen Tatsachen entgegenwirken. Zunächst soll eine kurze Begriffsklärung und ein erster psychoanalytischer Erklärungsansatz dargestellt werden, um auch dem nicht psychoanalytisch geschulten Leser diese neurotische Störung näher zu bringen.
Anschließend wird auf ontogenetische Aspekte und physiologische Abläufe des Errötens eingegangen. Des weiteren soll ein kurzer historischer Abriß der Entwicklung des Krankheitsbildes Erythrophobie in der Forschung erörtert werden, um dann eine etwas genauere Klärung der Ursache dieser Störung unter Zuhilfenahme verschiedener psychodynamischer Ansätze zu versuchen. Erythrophobie bezeichnet die krankhafte Angst zu Erröten und dabei von anderen gesehen zu werden, verbunden mit Gefühlen größter Scham und Demütigung. Angst gehört zu den Grundvorgängen seelischen Krankseins überhaupt, sowohl bei Neurosen wie bei Psychosen. Die meisten neurotischen Störungen sind von Angst begleitet. Neurotische Angst entsteht aus unbewältigtem Konflikterleben, insbesondere wenn die Abwehrmöglichkeiten nicht ausreichen. Der Angst aus dem "Es" wird die Gewissensangst, die Angst aus dem "Über-Ich" gegenübergestellt. Die Angst kann jeweils als ein Warnsignal für das Ich angesehen werden. Wenn diese neurotische Angst unbewußter Genese auf bestimmte Objekte oder Situationen gerichtet ist, spricht man von Phobie. Die Angst, in solche Situationen zu geraten, die sog. Erwartungsangst, wirkt im Sinne eines Circulus vitiosus symptomverstärkend. Daraus resultiert beim Neurotiker ein starkes Vermeidungsverhalten in bezug auf die furchtauslösende Situation, im Falle der Erythrophobie heißt das oft sozialer Rückzug mit starkem Leidensdruck, der nicht selten in die Depression und dem völligen Zurücknehmen der eigenen Persönlichkeit gipfelt. Die Erythrophobie wird innerhalb dieser Gruppe den sozialen Phobien zugeordnet, bei denen soziale Situationen, in denen man von anderen gesehen, bewertet, "durchschaut" oder sogar beschämt werden könnte, Angst auslösen. Das beim gesunden Menschen natürlich ablaufende Einbringen seiner Persönlichkeit im sozialen Diskurs, sowie das selbstbewußte Konkurrieren mit anderen, sind beim Erythrophobiker wegen den, gerade bei dieser Neurose stark im Vordergrund stehenden Schamgefühlen, sehr stark eingeschränkt. Angesichts eines Konfliktes zwischen Triebintensität und Gewissensregung steht an der Wurzel die Angst, es könne etwas entdeckt werden, wessen sich der Patient zu schämen habe. Haben die vasomotorischen Symptome zunächst nur den Charakter von somatischen Begleiterscheinungen, so gewinnen sie mit zunehmender Beachtung schließlich zentrale Bedeutung und werden als verräterische Zeichen gedeutet. Sie tragen zur weiteren Verunsicherung bei, deren Ausdruck wiederum ein vorzeitiges und so intensives Erröten ausmacht, das schließlich jede unbefangene Lebensentfaltung in Frage stellt.

Ontogenetische und physiologische Aspekte
Besonders bei Erythrophobikern ist die Schamproblematik mit dem Symptom in enger Weise verknüpft. Wann entsteht nun die Scham ontogenetisch? Die psychoanalytisch orientierten Autoren, deren Sichtweise der Autor nahesteht, legen den Zeitpunkt in den Bereich von 18 Monaten. Dabei wird eine Verbindung der Scham mit der Entstehung des Selbstkonzepts oder eine Verbindung mit dem Kontingenzverständnis von Handlung und Ich als kausaler Verursacher postuliert. Als Voraussetzung von Scham wird das Selbstkonzept genannt. Unter Selbstkonzept versteht man das Wissen um die eigene Außenseite, aber auch das Wissen, daß man gesehen und wahrgenommen wird. Das Kleinkind kann sich erst in dem Moment seiner Außenseite bewußt sein, wenn es sein Spiegelbild zu erkennen vermag. Dieses Spiegelselbsterkennen fällt psychoanalytisch betrachtet in die anale Phase, in der das Kleinkind, unter einer sich entwickelnden Motorik und Körperbeherrschung, expansive Bestrebungen (von der Mutter weg) verspürt, bei denen es durch ängstliche Bezugspersonen gehemmt werden kann. Schon Erikson wies auf diesen frühkindlichen Kontext bei der Ausbildung späterer Störungen hin, er prägte die Formel: Autonomie versus Scham und Zweifel. Inwieweit die Wurzeln der Erythrophobie in dieser psychosexuellen Phase gesucht werden können, wird zu untersuchen sein. Scham tritt im klinischen Kontext, und nur um diesen Aspekt geht es in der vorliegenden Arbeit, vor allem in Form der Erythrophobie respektive des Leichterrötens auf. Scham kann aber in einer Vielzahl von psychopathologisch relevanten Störungen sekundär auftreten. Besonders zu erwähnen sind Bulimie, Anorexie, den schon beschriebenen sozialen Phobien allgemein und sexuelle Störungen. Im Verlauf der Pubertät und anschließenden Adoleszenz ist Erröten besonders häufig und kann zu Problemen Anlaß geben. Dazu einige kurze empirische Daten aus einer Untersuchung von Edelmann. Eine größere Stichprobe von Personen, die sich als leichterrötend einschätzten, berichteten retrospektiv von einer Zunahme des Errötens in der frühen Adoleszenz mit Beginn um 12-13 Jahre. Hinsichtlich der Furcht zu Erröten und der Furcht angeschaut zu werden fand man ein Maximum bei etwa 15 Jahren, gefolgt von einer allmählichen Abnahme in den folgenden Lebensjahren. Bevor ein kurzer historischer Abriß der Erythrophobie-Forschung gegeben werden soll, folgt noch ein Exkurs über die physiologischen Abläufe des Errötens, der nicht in medizinischen Fachtermini ersticken soll, sondern kurz die physiologischen Prozesse des Rot-Werdens verdeutlichen soll. Im Grunde genommen ist das Rotwerden eine ganz natürliche Reaktion des Körpers und kann die verschiedensten Ursachen haben:

·  Erröten als Folge körperlicher Aktivität.
·  Erröten als Begleiterscheinung einer körperlichen Erkrankung (z. B. Fieber).
·  Erröten infolge einer Medikamenteneinnahme und erregungssteigernder Mittel.
·  Erröten infolge Veränderung des Atemrhythmus.
·  Erröten infolge von Alkoholkonsum.
·  Erröten als Begleiterscheinung von Gefühlen wie Freude, Aufregung, Scham, Wut  
   und  Angst.


Der Begriff des Errötens beschreibt die optische Wahrnehmung, daß die Wangenpartien einer beobachteten überwiegend hellhäutigen Person ins Rötliche wechseln. Dieser Wechsel beruht auf der Ausdehnung von Blutgefäßen und der damit verbundenen Zunahme des Blutvolumens der Hautschichten auf den Wangen. Errötende können diesen Vorgang als Temperaturzunahme wahrnehmen. Betrifft dasselbe optische Phänomen auch andere Hautpartien, oder entsteht es infolge starken Alkoholkonsums oder körperlicher Anstrengung sowie durch dermatologische Erkrankungen, so hat dieses Rot-Werden nicht die spezifische  emotionale Erlebnisqualität des Erythrophobikers um die es hier geht. Schamstimuli und Schamgefühle, beim Erythrophobiker auch schon die Erwartungsangst an das bevorstehende Erröten, können Vasodilatationen, also Gefäßerweiterungen in den Hautschichten der Wange hervorrufen. Allerdings kann auch beim Erleben von Überraschung, Freude oder Wut eine Durchblutungszunahme erfolgen, wie jeder sicherlich schon selbst erlebt hat. Ebenfalls zu nennen ist der sog. "Sex-Flush" während des Liebesspiels, eine Hitzewallung, die Brust und Gesicht abrupt rot tönt. Generell sind fünf Mechanismen für Vasodilatationen verantwortlich, mit jeweils unterschiedlicher Bedeutung für bestimmte Areale und Organe. Der erste Mechanismus ist das Resultat einer Reduktion des sympathischen gefäßverengenden Muskeltonus und ist mit Freisetzung von Adrenalin und dessen Bindung an spezifische Rezeptoren verbunden. Areale wie Hand, Fuß, Ohr und Lippe werden von zusammenziehenden Fasern kontrolliert. Der zweite Mechanismus wird durch aktiv gefäßerweiternde sympathische Fasern (adrenalingesteuert) vermittelt. Dieser Mechanismus wirkt auf Unterarm, Nacken, oberer Brustbereich, an Stirn, Schädel und Unterkiefer. Ein dritter Mechanismus hängt von parasympathischen (also dem ZNS entgegenwirkenden) Fasern ab. Der Parasympathikus kontrolliert Gehirngefäße und den Erektionsreflex. Die parasymphatischen Einflüsse auf die Hautdurchblutung sind in der Fachliteratur umstritten. Der vierte und fünfte Mechanismus ist nicht neurogener (also nervlicher) sondern humoraler (die Körperflüssigkeiten betreffend) Art: Der vierte Mechanismus hängt mit Schmerzempfindungen in der Haut zusammen (bzw. Ausschüttung eines Neurotransmitters). Der fünfte Mechanismus ist mit frei im Blut schwimmenden gefäßaktiven Hormonen wie Adrenalin, die bei starker sympathischer Erregung aus dem Nebennierenmark freigesetzt werden, sowie mit Gewebehormonen gegeben. Welcher dieser fünf Mechanismen für das "soziale" Erröten die Hauptverantwortung trägt ist umstritten und ist für den vorliegenden Beitrag auch nicht relevant, da das Hauptaugenmerk auf die Psychodynamik der Erythrophobie im vierten Teil fallen soll. Aufgrund neuerer Befunde ist bekannt, daß ein Nachlassen der Sympathiskuserregung nicht der einzige Mechanismus zur Gefäßerweiterung über passive Dehnung sein kann: Eine Durchtrennung der Sympathikuserregungen zum Kopfgebiet bewirkt nur eine geringere Dehnung der Gefäße, als die mögliche Maximaldehnung. Letztere kann beispielsweise durch gewisse thermoregulatorische Prozesse ausgelöst werden (z.B. durch indirektes Erwärmen des Kopfgebietes durch Eintauchen der Füße in warmes Wasser). Unklar ist weiterhin welche Rolle die Vasomotorik und die Schweißdrüsenaktivität der Gesichtshaut in diesem Zusammenhang spielt. Doch zunächst soll überblickartig eine Zusammenfassung einiger Forschungsarbeiten über die Erythrophobie gegeben werden, zurückgehend bis ins 19. Jahrhundert.

Historische Entwicklung der Erythrophobie als selbständige psychische Krankheit
 
Das um die Jahrhundertwende einsetzende Interesse an der Erythrophobie steht im Zusammenhang mit den damaligen Bestrebungen auf dem Gebiet der Psychopathologie der Zwangsvorstellungen, zu der auch die Zwangsbefürchtung gerechnet worden war. Die Erythrophobie wurde in die Diskussion verwickelt, in der es um die Frage ging, ob Zwangsvorstellungen als Symptom einer anderen Krankheit oder als eine Krankheit für sich gelten können. Die historischen Positionen zum Verständnis der Erythrophobie sind vergleichbar denen zum Verständnis des Schamaffektes. Da ein ausführliches Eingehen auf die Entstehung und Erforschung des Schamaffektes den Rahmen dieser Arbeit sprengen würde, wird nur am Rande auf die Schamproblematik im Zusammengang mit der Erythrophobie eingegangen. Schon Charles Darwin hat in seinem 1873 erschienenen Buch "Der Ausdruck der Gefühle bei Mensch und Tier" als einer der ersten tiefgründige Überlegungen zum Thema des Errötens und der Scham geäußert. Es ist fast unmöglich, die Fülle seiner Beobachtungen in wenigen Worten wiederzugeben. Darwin nennt das Erröten die "eigentümlichste und menschlichste aller Ausdrucksformen". Er stellt fest, daß junge Leute davon stärker betroffen sind als ältere; aber im Grunde komme das Phänomen überall und in allen Lebensaltern vor. Das Gesicht ist am stärksten betroffen, weil der Blick des anderen Menschen auf ihm zu ruhen pflegt. Der Gedanke, was andere Menschen über uns denken, ist einer der Motoren des Errötens, so Darwin. Charaktere, die zu Ängstlichkeit und hypertropher Bescheidenheit neigen, sind von diesem Symptom am ehesten befallen. Im gewissen Sinn nimmt der errötende Mensch eine Mißbilligung von Seiten der Umwelt vorweg, heißt es bei Darwin. Auch die Psychoanalyse befaßte sich sehr früh mit dem Thema der Scham. Das geschah etwa in den "Drei Abhandlungen zur Sexualtheorie (1905)". Sigmund Freud handelt dort die Schamhaftigkeit unter dem Titel der "Abwehrmechanismen" ab. Freud verlegt demnach in diesem Konzept das Schamgefühl ins Innere des Menschen, indes Darwin die soziale Bezogenheit als für das Schamgefühl entscheidend anerkannte. In späteren Abhandlungen jedoch korrigierte Freud seine Einseitigkeit. Seit der Einführung des Über-Ich (1914) beschrieb er die Schamthematik als einen Konflikt zwischen den rigiden und archaischen Über-Ich-Forderungen und den Bedürfnissen der prägenitalen Trieb- und Antriebswelt. Nun ist das Über-Ich der Repräsentant der Außenwelt und ihrer Kulturanforderungen; in ihm wird nach Freud die Stimme der Eltern und Erzieher sowie der Wertmaßstab der uns umgebenden Kultur vernehmlich. In diesem Sinne zeigt z. B. die Erythrophobie fast pantomimisch, daß sich das betroffene Individuum als nicht kultur- und gesellschaftsadäquat empfindet. Damit hat Freud auf Umwegen die Selbstwertproblematik in dieses Thema eingeführt. Auf dieser Linie bleibt er dann auch, als er den Kastrationskomplex für die neurotische Schamhaftigkeit als relevant bezeichnete. Der Begriff "Erythrophobie" findet im Jahre 1897 im Neurologischen Zentralblatt (16. Band) Eingang. Bechterew berichtet dort über zwei Fälle der Errötungsangst als eine besondere Form der krankhaften Störung. Bechterew nimmt in dieser Arbeit bezug auf die Franzosen Pitres und Régis, die im gleichen Jahr jedoch wesentlich detaillierter anhand von 8 Fallbeschreibungen die Erythrophobie darstellten und auch als erste den Begriff "Ereuthophobie" (altgriech.: Angst vor dem Erröten) benutzten. Heute wird jedoch eher der 1890 von Boucher eingeführte Begriff "Erythrophobie" (Angst vor dem Roten) verwendet. Pitres und Régis differenzierten bereits drei verschiedene Zustände des Errötens: Das "einfache", schnell vorübergehende Erröten, das unerwartet auftritt und nur in der Situation, in der es auftritt als störend empfunden wird. Das in emotional belastenden und in Situationen, in denen man sich der Aufmerksamkeit anderer ausgesetzt sieht, auftretende Erröten, das sich schon durch etwas größere "Bereitschaft" und Beachtung in Bezug auf das Erröten auszeichnet.Dieser Zustand sei allerdings nur vorübergehend (in der Pubertät oder Klimakterium) und latente Schamgefühle und weniger Angst seien hier der Auslöser. Erwartungsangst und Vermeidungsverhalten fehlen noch.
·  Die eigentliche Erythrophobie bestünde aus einer Verknüpfung des Errötens und der Angst vor demselben mit bestimmten Zwangsvorstellungen, die das gesamte Verhalten prägten.Nur wenn eine gesteigerte Bereitschaft zum Erröten und die "idée fixe" zu erröten zusammen auftreten könne man klinisch von Erythrophobie sprechen. Die damals um die Jahrhundertwende ätiologisch als wichtig erachteten Faktoren der Erythrophobie wie Heredität, Masturbation, sexuelle Übererregbarkeit usw. deckten sich teilweise mit denen der Neurasthenie was zu der Annahme führte, die Erythrophobie sei ein Symptom der Neurasthenie. Friedländer folgerte aufgrund einer Analyse mehrerer Kasuistiken, daß die Erythrophobie niemals als selbständige Krankheit auftritt, sondern nur als Begleitsymptom bei Hysterie oder anderen degenerativen Zuständen. Der deutsche Psychiater Emil Kraepelin (1865-1926) unterschied innerhalb der Zwangsbefürchtungen Unglücksphobien, Verantwortungsphobien und eine dritte Gruppe, bei der die Befürchtungen unmittelbar aus dem Kontakt mit Menschen entsprängen und bei der der Patient sein Ansehen, seine persönliche Würde durch das Gefühl der Erniedrigung bedroht sähe. In dieser dritten Gruppe würden die Zwangsbefürchtungen gerade deshalb so fatal erscheinen, weil sie das gefürchtete Ereignis gerade zu provozierten. Kraepelin rechnete also die Erythrophobie zu der Zwangsneurose. Eine Trennung zwischen Zwangsvorstellungen und Befürchtungen hielt er klinisch nicht für sinnvoll. Der typische Erwartungsaspekt der Erythrophobie war für Kraepelin kein hinreichender Grund für die Zuordnung zu den Erwartungsneurosen, die sich durch eine mit Funktionsstörungen einhergehende ängstlich-gespannte Erwartung eines bestimmten Ereignisses kennzeichneten. Anders als bei den Phobien, bei denen der gefürchtete Vorgang gerade durch die Angst vor ihm herbeigerufen wurde, äußere sich diese gespannte, ängstliche Erwartung bei der Erwartungsneurose in einer pathologischen Störung einer bis dahin unauffälligen Funktion (z. B. bei der hysterischen Abasie). Dagegen werde bei jenen Phobien gerade eine unerwünschte Erscheinung – wie das Erröten – hervorgerufen. Bei den Erwartungsneurosen stünden nach Kraepelin weniger Befürchtungen als vielmehr durch Erwartungsangst erzeugte Funktionsstörungen im Vordergrund des klinischen Befundes. Kraepelin stellte den Phobien eine ungünstigere Prognose, da häufige Rückfälle zu erwarten seien, als den Erwartungsneurosen, die sich endgültig heilen ließen. Der französische Psychiater Janet hatte schon 1903 die Erythrophobie in die Kategorie der "Phobien der sozialen Situationen" eingeteilt. Er differenzierte sie damit von den "Objektphobien" (z. B. vor Tieren) und den "Phobien der physischen Situation" (z.B. Agoraphobie). Der tschechische Psychoanalytiker Theodor Dosuskov beschrieb aus psychoanalytischer Sicht die Schamneurosen, zu denen er die Erythrophobie zählte, sowie die Dysmorphophobie (die Angst körperlich mißgebildet zu sein) unter dem Oberbegriff Skoptophobie als vierte Übertragungsneurose. Das Grundsymptom der Skoptophobie ist die Befürchtung einer Blamage, einer Erniedrigung, begleitet von der Überzeugung der eigenen körperlichen oder psychischen Minderwertigkeit. Dosuskov weist bei seiner Beschreibung der Skoptophobie darauf hin, daß diese Neurose einem außerordentlich starken Schamgefühl zugrunde liegt, welches versucht wird zu verdecken und in einer vollständigen Ablehnung aller zwischenmenschlichen Beziehungen gipfeln könne. Anknüpfend an Otto Fenichels "prägenitale Konversionen" entwickelt Dosuskov ein spezifisches Schema der Libido- und der Ichentwicklung. Die Beziehungsideen des Skoptophobikers und damit auch des Erythrophobikers können auch im Beziehungswahn enden, damit erwähnt Dosuskov auch den m. E. wichtigen paranoiden Aspekt dieser psychischen Störung. Während der Zwangsneurotiker die eigene Aggressivität fürchte, habe der Skoptophobiker Angst vor der Aggression der Gesellschaft, die er aus Furcht vor Beschämung meidet. Die Furcht vor Blamage drücke die unbewußte Kastrationscham aus und die unbewußte Sehnsucht nach einer Wiederholung der kindlichen urethralen, vor allem aber der analen Unsauberkeit aus. Das starke Minderwertigkeitsgefühl sei eine Reaktionsbildung auf das unbewußte Gefühl der Allmacht. Alle Erythrophoben, so Dosuskov seien an die frühkindlichen Perioden der Allmacht der Pantomime und der Allmacht des eigenen Körpers fixiert.
Heute wird die Erythrophobie als eine soziale Phobie betrachtet, denn das entscheidende, gemeinsame Kriterium der sozialen Phobien ist die Befürchtung sich in gewissen Situationen, in denen man sich der Aufmerksamkeit anderer ausgesetzt sieht, lächerlich zu machen.
Die im Zuge der operationalisierten Diagnostik durchgeführte Einreihung bei den sozialen Phobien stützt sich insbesondere auf Gemeinsamkeiten in bestimmten Verhaltensmerkmalen; Entwicklungsaspekte und dynamische Faktoren, die der Symptomentstehung zugrunde liegen, werden dabei nicht berücksichtigt. Akzeptiert man die im DSM-III-R vorgeschlagenen diagnostischen Kriterien, dann erübrigt sich die Notwendigkeit, dem erythrophoben Syndrom eine eigenständige Bezeichnung zu bewahren.
Das Problem der sog. sekundären sozialen Phobien, also sozialphobische Symptome, die erst als Folge der Angst vor einer Panikattacke auftreten, zeigt aber auch trotz revidierter Fassung des DSM-III, daß prognostische und therapeutische Fragen für die gesamte Gruppe der sozialen Phobien nach wie vor nicht vollständig beantwortbar sind. Die Frage nach der Selbständigkeit der Erythrophobie geht somit im Zeitalter der operationalisierten Diagnostik in der Diskussion um die Validierung der diagnostischen Kategorie der sozialen Phobien auf. In den Versuchen der Erythrophobie eine nosologische Stellung zuzuweisen, spiegelt sich m.E. das fehlende Verständnis wider; Übereinstimmung herrscht lediglich darin, daß die Erythrophobie irgendwie aus dem Rahmen fällt, daß sie nicht eindeutig in bestehende Klassifizierungssysteme eingegliedert werden kann.

Psychodynamische Faktoren der Erythrophobie
Im vorletzten Abschnitt dieses Berichts soll es um verschiedene psychodynamische Erklärungsansätze der Erythrophobie gehen, sozusagen eine Spurensicherung im "Dickicht" frühkindlicher, adoleszenter und aktueller Erfahrungen im Leben der betroffenen Patienten.
Entsprechend der Freudschen Phasenlehre sehen Psychoanalytiker das Erröten als ein Symptom, das in erster Linie der ödipalen Phase zuzuordnen ist. Genitale Erregung, die aufgrund von Kastrationsangst nicht gelebt werden darf, wird von den Genitalien auf das Gesicht verschoben und findet im Konversionssymptom des Errötens ihren Ausdruck. Das Erröten stellt somit einen Kompromiß zwischen einem libidinösen Wunsch und dessen Verbot dar. Dieser ungelöste Kastrationskomplex kann beim Jungen zu einer weiblichen Identifikation führen, um der drohenden Kastration zu entgehen. In Situationen, die männliches Verhalten erfordern, wird dadurch adäquates Reagieren verhindert. Dies löst Scham aus, deren Konsequenz wiederum das Erröten ist. In der behavioristisch orientierten Forschung fehlen bislang theoretische sowie empirische Arbeiten zum Erröten. Jedoch wurde das Gefühl der Scham und Verlegenheit mit seiner Konsequenz auf der Ebene des motorischen Verhaltens eingehender erforscht. Nach Skinner stellt sich dieser Komplex folgendermaßen dar: Scham (oder Verlegenheit) tritt bei Verhalten auf, das früher bestraft wurde. Die Bestrafung führt zu einer konditionierten Angstreaktion; diese Angstreaktion äußert sich bei einer Wiederholung des früher bestraften Verhaltens – auch bei jetzt fehlender Bestrafung – als Scham. Sie wird aber nicht nur auf diese spezifische Situation beschränkt bleiben, da ein bestimmter Stimulus, der früher mit einem bestraften Verhalten verbunden war, auch in anderen Situationen wirksam werden kann. Manfred Pohlen versucht in seiner Arbeit "Eine Errötungspsychose" eine strukturelle Verwandtschaft von Erythrophobie und Beobachtungs- bzw. Verfolgungswahn anhand einer Kasuistik nachzuzeichnen. Pohlen legt in seinem Fallbericht eines 33-jährigen Patienten nahe, daß der Auslöser der erythrophoben Störung eher in einem narzißtischen Defekt liegt, als in einer ödipalen Konfliktsituation , und daß damit die Zuordnung zu den klassischen Übertragungsneurosen nicht möglich ist. Das eigentliche Motiv der Erythrophobie seines Patienten ist der Exhibitionismus. Er stellt die psychische Ausdrucksweise, d. h. die psychische Repräsentanz einer narzißtischen Größenphantasie dar: "das Großartige (Selbst) zu sein, an Stelle der Allmacht der Mutter-Kind-Einheit". Pohlen findet einen Zusammenhang von Erythrophobie und Beobachtungs- und Verfolgungswahn, damit wird die Grenze von dieser neurotischen Störung zu einem psychotischen Erleben verwischt. Der Beobachtungs- und Verfolgungswahn stünde "im Dienste der Abwehr homosexueller Regungen" (S. 77). Pohlen sieht bei den betroffenen Patienten Verweiblichungswünsche zum Vorschein kommen, die aus einem negativen, passiven Ausgang der ödipalen Konstellation resultieren, hervorgerufen sowohl durch eine starke Verführungshaltung der Mutter (evtl. auch Schwester) und in der darin liegenden Angst auslösenden Gratifikation, als auch in der Angst vor der Identifizierung mit dem Vater, dessen Imago für die Identität von Männlichkeit und zerstörerischer Aktivität steht. Als Ergebnis seiner Untersuchung stellt Pohlen die These auf, daß "die Erythrophobie als narzißtische Neurose zwischen den schizophrenen Psychosen und den Übertragungsneurosen" (S. 78) einzuordnen sei. Nach Pohlen könnte man schlußfolgern, daß es bei der Erythrophobie in bestimmten Situationen und/oder gegenüber bestimmten Personen, zu einer Störung der Unterscheidung zwischen der eigenen Wahrnehmung bestimmter Inhalte und der Wahrnehmung dieser Inhalte durch andere kommt. Die Stufe der objektiven Selbstbewußtheit geht derart verloren, daß unklar ist, welches Subjekt an der Stelle des Wahrnehmenden steht. Subjektiv wird erlebt, der Interaktionspartner "wisse" von den eigenen Gedanken, Phantasien und Wünschen. Inhaltlich sind diese häufig sexuell ausgestaltet und werden vom strengen Über-Ich verurteilt. Solche Erlebnisse können dann paranoid oder auch sensitiv verarbeitet werden, etwa in dem Sinne, daß die Person glaubt, in der Umgebung würde über einen getuschelt, oder eine bestimmte Person stelle einem nach. Pohlen spricht hier von der paranoiden Verarbeitung homosexueller Strebungen. Auch Leonore Gerbaulet weist auf eine ausgeprägte narzißtisch-exhibitionistische Komponente bei den von ihr behandelten 11 Fällen von Erythrophobie hin. In ihrer empirischen Arbeit hat sie als hervorragendsten Charakterzug "Verheimlichungstendenzen – gekoppelt mit paranoiden Befürchtungen – [gefunden], die im wesentlichen der Abwehr weicher Gefühlsregungen mit ausgeprägten narzißtische-exhibitionistischen Komponenten sowie ihrer reaktiven Aggressionen galten" (S.129). Gerbaulet wertet als erste Anzeichen der Erythrophobie Scham, bzw. Minderwertigkeitsgefühle in der Kindheit: "Erste Anzeichen der Krankheit, z.B. Minderwertigkeits- und Schamgefühle beim Gedichtaufsagen oder an-die-Tafelschreiben, waren den meisten [Patienten] bereits in den ersten Schuljahren aufgefallen" (S.121). Damit wird bestätigt, daß in der vorliegenden Erythrophobie-Literatur auf eine Beziehung zwischen Erythrophobie und Scham hingewiesen wird und m.E. auch sinnvoll erscheint. Daß das Erröten des Erythrophoben aus Scham entsteht braucht nicht bezweifelt zu werden, die Fragestellung kann also lauten, ob das Erröten aus reiner Scham resultiert, oder ob andere Kräfte störenden Einfluß nehmen, d.h. Verlegenheit, Schüchternheit o.ä. vorliegt. Es erscheint sinnvoll sich in diesem Zusammenhang einmal die häusliche Atmosphäre von erythrophoben Patienten genauer zu betrachten, soweit Untersuchungen vorliegen, um die These einer verstärkten Bedrohung durch die Eltern mit gleichzeitig vorhandener sozialer Isolation als Voraussetzung oder Begünstigung einer Erythrophobie zu untersuchen. Bei der Durchsicht der Kasuistiken in denen emotionales Erröten auftritt fällt auf, daß das neurotische Phänomen gehäuft mit bestimmten Sozialisationsbedingungen, Auslösern, Begleitumständen und Konsequenzen verknüpft ist, die im folgenden übersichtlich resümiert werden sollen. Bei Gerbaulet heißt es zusammenfassend: "Die häusliche Atmosphäre, in der sie aufwachsen mußten, war durch emotionale und [...] auch durch materielle Dürftigkeit gekennzeichnet" (S.126).
Familiäre Sozialisation

Eigenschaften der Mutter


 
·  mangelnde Herzlichkeit
 ·  Strenge
 ·  Ängstlichkeit (Überprotektion)
 ·  Ironische und höhnische Kritik am Tun der Kinder

Charakteristika des Vaters

 
·  Jähzorn
 ·  Strenge
 ·  Repressiv
 ·  Ironisch!

besondere Kennzeichen innerhalb der Familie

 ·  Familie lebt von der Außenwelt abgeschirmt
 
·  Den Kindern wird zu wenig Eigenständigkeit und kein Freiraum zugestanden
 ·  Es herrscht Prüderie vor, d.h. sexuelle Verdrängung massiver Art
 ·  Geheime sexuelle Interessen sind aber dennoch unterschwellig
 ·  Warnungen vor irrationalen Gefahren "draußen"
 ·  Vermittlung eines paranoiden Weltbildes

Erziehung wird bestimmt durch

 ·  Isolation von der Außenwelt
 ·  Abstempeln des Patienten zum schwarzen Schaf oder als "Sonderfall"

Diese Aufzählung vermittelt einen repressives und bedrohliches Familienklima, deren ein Kind machtlos gegenüber steht.
Um nicht ihre Existenz zu gefährden, unterdrücken sie alle Wünsche und unterwerfen sich den Eltern. Doch weil sie nicht geliebt werden, d.h. keinerlei Entschädigung für ihren Verzicht in Aussicht haben, geben sie die Strebungen nicht wirklich auf, sondern halten trotzig an ihnen fest. Die Bemerkung Gerbaulets, daß im Kontakt mit Erythrophoben bei "vordergründig dargebotener Unterwürfigkeit [...] oft ein kaum merkliches arrogant-spöttisches Lächeln den Beobachter [trifft]", halte ich in diesem Zusammenhang für angebracht. Bezüglich der sozialen Isolation der Patienten äußert sich Gerbaulet folgendermaßen: "Dabei war eine oft groteske Formen annehmende Abschirmung gegenüber der Außenwelt charakteristisch [...]". Eine Neurose wird nicht von einem Individuum allein ausgebildet, sondern es bestehen stets "Familienneurosen", die sich eventuell an einem besonders labilen und sensiblen Familienmitglied besonders stark ausprägen. Moralische und verhaltensmäßige Anweisungen spielen in solchen auf Ängstlichkeit und Feindseligkeit gestimmten Familienverbänden eine überragende Rolle. Die Dynamik der Erythrophobie ist nur unter Berücksichtigung der Angst vollkommen einsehbar. Diese Angst resultiert aus der eben beschriebenen, in der Kindheit erlebten Existenzbedrohung, die verdrängt und deshalb noch wirksam als Vernichtungsangst (beim männlichen Patienten als Kastrationsangst) unbewußt eine Rolle spielt. Der Erythrophobe signalisiert durch sein Erröten seine Bereitschaft, auf die Durchsetzung bestimmter (vermeintlich sozial unerwünschten) Strebungen zu verzichten und sich sozial Erwünschtem zuzuwenden. Dies gelingt jedoch nicht und eine wirkliche soziale Unterwürfigkeit findet nicht statt. Durch die Vernichtungsangst auf der einen und der fehlenden Bereitschaft zur Aufgabe der Strebungen auf der anderen Seite, wird die befürchtete Bestrafung im leidvollen Erröten vorweggenommen. Der Errötende erniedrigt sich, macht sich vor seinen Mitmenschen durch sein Erröten lächerlich, um sich durch das daraus entstehende Leiden die Berechtigung zur Befriedigung der eigentlich aufzugebenden unsozialen Strebungen zu erkaufen. Leid wird hier als Bedingung für Lusterleben angesehen. Ein wichtiges Strukturelement der Erythrophobie ist Masochismus. Es steht hier nicht der sexuelle Masochismus, sondern der "soziale Masochismus" im Vordergrund. Die seelischen Vorgänge drehen sich jedoch bei beiden Formen um die Achse Lust und Angst. In beiden Fällen kämpft das Luststreben mit der Angst und in beiden wird die Flucht nach vorn zu einem Mittel den Konflikt zu lösen. Der Erythrophobe hat in erster Linie Angst und errötet und eigentlich keine Angst vor dem Erröten. Die Angst aber ist soziale Angst (Strafangst, Vernichtungsangst), die sich intrapsychisch unter einem strengen Über-Ich zum Schuldgefühl wandelt. Aufgrund der Schuldgefühle kommt es in Phantasien dieser Menschen immer erst zur Bestrafung (z.B. durch das Vorstellen vergangener demütigender Szenen) und erst dann erfolgt die Befriedigung (z.B. durch Rachephantasien). Der Erythrophobe schwankt zwischen Annäherung und Flucht vor einem Triebziel, zwischen der Versuchung, sich dem Lustvollen anzunähern, und der Abwehr dieser Versuchung aus Angst. Ein Beispiel dafür könnte die Aussage eines Patienten sein, daß er wenn er nicht an der Errötungsangst leiden würde, alles einfacher hätte im Leben, bzw. alle seine Ziele (privater oder beruflicher Natur) erreichen könnte. Die Phantasien über eine mögliche Realisierung bestimmter Pläne offenbart das Luststreben, die Unerreichbarkeit dieser Ziele steht aber für die Angst, die einer Realisierung im Wege stehen. Die sadomasochistischen Inszenierungen des Erythophoben werden auch bei Gerbaulet beschrieben: "Als vorherrschende Störungsfaktoren im Charakterbild erwiesen sich durchgängig sadomasochistische Elemente. Quälerisches und den anderen herabsetzendes Verhalten aus Haß und Rache stand in ständigem Wechsel mit Selbsthaß und Selbstbestrafungstendenzen. Bei manchen Kranken waren schwerste masochistische Reaktionsbereitschaften erkennbar [...]". Ein weiterer Aspekt der Schamkankheit Erythrophobie ist die Passivität. Sie interessieren sich nur für wenige Dinge des Lebens, besonders aber für ihre Krankheit. Parallelen zur Hypochondrie sind hier erkennbar, bei der die Aufmerksamkeit ins Körpergeschehen verlagert und damit die neurotische Angst auf den Körper projiziert wird. Der an Erythrophobie leidende Mensch wird oft ein unübertroffener Spezialist für "seine" Krankheit, für sein eigenes Rotwerden. Er wird nicht müde, die Situationen in denen es auftrat, über Jahre hinweg zu rekonstruieren und zu analysieren. Der Autor dieser Arbeit ist wohl ein gutes Beispiel für dieses Phänomen. Aber diese Beschäftigung mit dem Thema ist eine Blockierung in der Privatsphäre der Existenz und damit auch eine Hemmung für einen Großteil der sozialen Interaktionen. Auch C.G. Jung hat schon in der Frühzeit der Psychoanalyse einen Hauptgrund für das Neurotischwerden im Passivsein der Patienten erblickt. Entsprechend der Freudschen Phasenlehre sehen Psychoanalytiker das Erröten als ein Symptom, das in erster Linie der ödipalen Phase zuzuordnen ist. Genitale Erregung, die aufgrund von Kastrationsangst nicht gelebt werden darf, wird von den Genitalien auf das Gesicht verschoben und findet im Konversionssymptom des Errötens ihren Ausdruck. Wenn man die Erythrophobie unter diesem Aspekt betrachtet und das Ausdrucksgeschehen nicht als ursächlich fixiertes Ereignis, sondern als sinnhaftes Element in der sozialen Interaktion sieht, kann gefragt werden, was ein Mensch mit dem Ausdruck des flammenden Rotwerdens im sozialen Verkehr intendiert und erreichen will. Es kommt zu ähnlichen Folgen, wie bei der Äußerung von Angst. Jeder Mitmensch fühlt das Beklommen- und Bedrängtsein des Errötenden (und des Ängstlichen). Die Verwirrung, die von solchen Menschen ausstrahlt, bleibt der Umgebung nie verborgen. Man spürt, daß sich hier jemand durch Angeredet- und Angeblicktwerden belästigt fühlt. Der Errötende unterstreicht mit ganzem Nachdruck, daß er oder sie in Ruhe gelassen werden will. Die Umwelt ist selber peinlich berührt und billigt dem Errötenden mildernde Umstände zu, wer es offensichtlich so schwer hat, von dem darf man nur wenig verlangen. Ein derartiges Symptom befreit also den Patienten von der sozialen Kompetenz und Beitragsleistung, denn ein leibhaftiges Symptom hat mehr Wirkungskraft als bloß psychisches Leiden. Es kommt hier eine dramatisierte und untermauerte Ängstlichkeit zum Vorschein, derer sich der Beobachter nicht leicht entziehen kann. Das Erröten ist eine Haltung der sozialen Distanziertheit, weil es dem Patienten den gefürchteten sozialen Kontakt vom Leib hält. Nach diesen verschiedenen psychodynamischen Erklärungsansätzen sollen abschließend noch ein kurzer Ausblick und einige Anmerkungen zu Therapieansätzen aus der persönlichen Ansicht des Autors, der jedoch keine praktischen und klinischen Erfahrungen im Umgang mit diesen Patienten hat, erörtert werden.

Schlußbemerkungen
Jeder Mensch hat seine ganz individuelle Art, wie sich sein Rotwerden entwickelt hat und wie es sich äußert. Viele unterschiedliche Faktoren tragen letztendlich dazu bei, daß jemand stärker errötet als andere. Neben den oben erwähnten familiären Umständen und psychodynamischen Vorgängen spielen, wie bei jeder Neurose, auch biologische Faktoren wie z.B. Vererbung eine Rolle. Diese Disposition kann dann unter ungünstigen frühkindlichen Einflüssen zu einer Ausbildung des Symptoms führen. Ebenso ist die Hautbeschaffenheit der Menschen unterschiedlich. Bei dickerer Haut ist das Erröten weniger gut sichtbar und der Patient hatte somit in seiner Biographie weniger Gelegenheit ein derartiges Symptom auszubilden, bzw. es objektiv an sich wahrzunehmen. Auch die Lebensumstände können bei schon vorhandener Erythrophobie das Symptom verstärken, wie beispielsweise ein ungesunder Lebensstil und das daraus resultierende Ausmaß an chronischer Anspannung eines Menschen. Die von Dosuskov oben beschriebene Skoptophobie bildet m.E. bei der Genese dieses Symptoms einen weiteren Baustein.
Dosuskov beschrieb vorwiegend körperliche Mängel, die ein Patient wirklich hatte, oder subjektiv empfand. Wenn ein Patient als Kind (körperliche oder geistige) Eigenschaften oder Verhaltensweisen aufweist, die von der Norm abweichen, dann werden diese möglicherweise vom sozialen Umfeld abgelehnt. Dieses psychische Trauma wird vom Patienten verdrängt und bleibt wirksam in dem Sinne, daß sich der Erythrophobiker im Kreise anderer unsicher und unwohl fühlt. Er fühlt sich unbewußt negativ beurteilt (durch den verdrängten Makel) und durchschaut. Das Beobachtetwerden wird als Gefahr (körperliche Alarmreaktion) bewertet und es folgt das Erröten. Der Erythrophobiker hat (wie viele Neurotiker auch) bestimmte soziale Verhaltensweisen nicht erlernt. Durch den oben erwähnten ängstlich-überbehütenden und/oder abwertend-kritisierenden Erziehungsstil, oder einzelne traumatische Erlebnisse, hat der Erythrophobiker nicht gelernt, wie man auf Menschen zugeht, Wünsche äußert, sich durchsetzt, mit Kritik umgeht, Vorträge hält, im Mittelpunkt steht, die Aufmerksamkeit erträgt oder genießt, oder Prüfungen ablegt. Kurzum: Die soziale Kompetenz ist bei diesen Menschen nur unzureichend erlernt worden und hier muß m.E. auch eine sinnvolle Therapie ansetzten. Die Heilung der Erythrophobie beschreitet keinen anderen Weg als die der übrigen neurotischen Symptome. Es hat keinen Sinn, sich auf den "Kampf" gegen das Symptom alleine einzulassen (etwa im Sinne der Verhaltenstherapie), sondern die Gesamtpersönlichkeit muß berücksichtigt und behandelt werden. Das Erröten hat, wie gezeigt wurde, mit verstärktem Schamgefühl, mit Angst, Minderwertigkeitsgefühlen, Hingabestörungen, Ehrgeiz und Geltungsstreben zu tun. Der Patient signalisiert durch die Symbolik des Farbwechsels im Gesicht, wie wenig er soziale Flexibilität erlernen konnte. Nur wer an starre Verhaltensmuster gebunden ist, erschrickt in einer unübersichtlichen sozialen Situation: Bei entsprechender somatischer Disposition oder biographisch angebahnter Symptombereitschaft wirkt sich dieses Erschrecken vor dem Angesehen- oder Beurteiltwerden als Rotfärbung der Haut aus. Die Psychotherapie sollte hier das Gemeinschaftsgefühl, daß durch die starke Isolierung des Patienten verlorengegangen ist, reaktivieren. Die Koorperations- und Kommunikationsbereitschaft des betreffenden Patienten muß gefördert werden, damit das Verhaftetsein am Symptom vermindert wird. Wie bereits oben erwähnt, geraten viele Erythrophobiker in zwanghaftes Nachdenken, wann, wie oft und warum ihr Symptom in verschiedenen Situationen aufgetreten ist. Die soziale Kompetenz muß vitalisiert werden, damit die Patienten wieder Freude am sozialen Diskurs und an der natürlichen sozialen Konkurrenzsituation gewinnen können. Die psychische Aktivität muß wieder frei zwischen dem Patienten und den Interaktionspartnern fließen können und darf nicht durch das Erröten ins Stocken geraten. Eine falsche Einstellung zum Mitmenschen, durch welche psychodynamischen Vorgänge auch immer erworben, die Unfähigkeit zum dialogischen Leben, zur Dialektik von Selbstbewußtsein und Hingabe kann sich vegetativ in dem beschriebenen Symptom auswirken. Als Gegenmittel muß der Patient zu einer normalen Offenheit (einem gesunden Exhibitionismus), zum Ablegen von frühkindlich erlernter Prüderie und Versteckspielen, zur freudigen, nicht bedrohlich erscheinenden Kontaktaufnahme mit anderen Menschen angeleitet werden. Die Methode der "paradoxen Intervention" (Victor Frankl), die in verhaltenstherapeutisch orientierten Therapien empfiehlt, sich in Situationen der Bedrohung und herannahenden Errötens sich regelrecht vorzunehmen möglichst heftig zu erröten, erscheint oberflächlich und banal. Mit solchen Tricks ähnlich der Desensibilisierung bei Objektphobien kommt man m.E. einem gravierenden Krankheitsbild wie der Erythrophobie nicht bei. Bei der Erythrophobie fällt auf, daß die Betroffenen oft dadurch gekennzeichnet sind, daß diese Störung eine starke Beeinträchtigung darstellt, bei sonst weitgehend unauffälliger Erscheinungs- und Verhaltensweise. Eine Komorbidität mit zwangsneurotischen Störungen muß noch untersucht werden. Das Hauptproblem des Erythrophobikers ist nicht die Tatsache, daß er errötet, sondern die negative Bewertung des Errötens und die damit einhergehende Furcht vor dem Erröten. Dieser Angstkreislauf : - Auslösende Gedanken oder Situation - Wahrnehmung von Erröten - Gedanken der Gefahr/Bedrohung - Angst (Flucht, Meidung) - Physische Veränderungen - Zunehmendes Erröten - sollte mit therapeutischer Hilfe aufgebrochen werden. Die negative Bewertung des Errötens mit der damit verbunden Intensivierung sollte korrigiert werden. Die Erwartungsangst wird umso größer, je häufiger der Patient sich Situationen in denen er errötet ausmalt. Verschiedene Muskel- und Atementspannungstechniken sowie das Erlernen einer selbstsicheren Körpersprache unterstützen zusätzlich ein Abklingen der chronischen Anspannung, die das Erröten fördert.

© Berthold G. Neitzel
 

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